Emri*
Emri i njërit prind
Mbiemri*
Data e lindjes*
Statusi martesor I/E martuarBeqar/e
Nr. personal*
Gjinia* MF
Qendra*
Pika*
Rruga
Lagjja / Fshati
Kodi postar
Qyteti / Komuna
Nr. i telefonit*
Email adresa
Arsimimi
I mesëmI lartëMagjistraturëDoktoraturë
Universiteti
Fakulteti
Drejtimi
Gjuhë të huaja që i njihni mirë (shkrim & lexim) AnglishtFrëngjishtItalishtGjermanishtSpanjishtTurqishtTjetër
Profesioni
Vendi dhe pozicioni i punës
Statusi i punësimit I/E punësuarI/E papunësuarI/E vetëpunësuarPensionist/e
Gjendja financiare në familje E dobëtMesatareE lartë
Numri i anëtarëve të familjes mbi 16 vjet
Numri i anëtarëve të familjes nën 16 vjet
Familjarë të anëtarësuar
Në fushatë zgjedhore apo raste të veçanta, me çka mund ta ndihmoni Lëvizjen?
Unë, personi i nënshkruar, kam lexuar dhe pranoj të drejtat dhe detyrimet e anëtarit. Data *
Nënshkrimi
